Según la teoría evolutiva, que sugiere que todas las emociones tienen una función adaptativa (Frijda, 2016; citada en Swee et al., 2021), experimentar un nivel leve de ansiedad, como una respuesta fisiológica y cognitiva ante situaciones de la vida cotidiana percibidas como amenazantes o estresantes, es una reacción normal del organismo que favorece la adaptación a cualquier contexto y la mejora del rendimiento normal. Sin embargo, cuando se intensifica e interfiere de forma recurrente en las actividades de la vida diaria, la ansiedad puede convertirse en una de las principales causas de sufrimiento, llevando a la persona a querer inhibirla o evitarla constantemente (Bulacio, 2018; citado en Ponce-Alencastro et al., 2021). Los trastornos de ansiedad se clasifican como el sexto factor que conlleva la pérdida de salud sin consecuencias mortales a nivel mundial (Ponce-Alencastro et al., 2021), y dentro de ellos se encuentra el Trastorno de Ansiedad Social (TAS), también conocido como fobia social. El TAS es un trastorno psiquiátrico caracterizado por un miedo intenso, excesivo y persistente a la evaluación negativa por parte de los demás, o a experimentar vergüenza o humillación durante y después de las interacciones interpersonales, en una o más situaciones sociales (Asociación Americana de Psiquiatría, 2014; Gershkovich et al., 2017). Este miedo impide que la persona realice actividades que le son gratificantes (como comer, bailar, hablar en público…) si estas implican un compromiso interpersonal en la interacción social (Babalola & Ogunyemi, 2019), ya que o bien las evita o bien las afronta con intenso malestar, produciendo un impacto negativo en su funcionamiento diario (Alves et al., 2023). La baja autoestima (sentimientos de inferioridad), el miedo al rechazo (hiper-susceptibilidad a la crítica), el déficit en asertividad y en habilidades sociales, la preocupación excesiva por obtener la aprobación de los demás y los recuerdos molestos de “fracasos” pasados son algunos de los factores que conducen a la evitación de las situaciones sociales (Yadegari et al., 2014). A menudo, el miedo se asocia con una gran angustia y deterioro en varias áreas (que implican hablar y actuar), como la vida familiar, escolar, laboral, económica, así como en las relaciones íntimas (García-Pérez y Valdivia-Salas (2018); Herbert y Dalrymple, 2005, citado en Dalrymple y Herbert, 2007). Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la APA, en su 5ª edición (2014), diferentes características y criterios permiten definir y diagnosticar el TAS (véase el Anexo 1).

El TAS presenta síntomas psicofisiológicos (como la sudoración, temblor, taquicardias, rubor facial…), cognitivos (p.ej., el sesgo atencional y de interpretación ante el miedo excesivo a la posible desaprobación o crítica de los demás) y conductuales (como las conductas de seguridad y/o la evitación de situaciones sociales, que estrechan el repertorio conductual). Esta tríada sintomatológica suele presentar un curso crónico, pero en muchos casos no resulta demasiado invalidante (Salaberria y Echeburua, 2003; citado en García-Pérez y Valdivia-Salas, 2018). En este sentido, la vergüenza es una emoción dolorosa y compleja que se superpone al TAS y conlleva toda la sintomatología descrita. Es decir, sentir vergüenza incluye una autoevaluación negativa (p.ej., la persona cree que es defectuosa, carente o inferior a otros, que fracasará en cumplir las expectativas de los demás…) (Rapee y Heimberg, 1997; citado en Swee et al., 2021), que generará emociones desadaptativas (como sentirse humillado o triste) que conducirán a la persona a la evitación de la situación social o a mantenerse en ella mostrándose sumiso. Adoptar esta actitud, al igual que sentir ansiedad, puede ser útil en contextos donde existe un conflicto o una amenaza social real, ya que minimiza una posible exposición negativa que podría suponer la pérdida del vínculo o estatus social (Sznycer, 2019; citado en Swee et al., 2021), disminuyendo las posibilidades de supervivencia. Por eso, el TAS es un fenómeno evolutivo filogenético que permite detectar la amenaza de un congénere dominante para evitar el enfrentamiento con él, actuando de forma sumisa para permanecer bajo el cobijo de la seguridad del grupo (Rapee y Heimberg, 1997).

Los síntomas mencionados se suelen reforzar negativamente con el tiempo y, en consecuencia, será más difícil superarlos (Yadegari et al., 2014). Por este motivo, la calidad de vida de las personas con TAS (que tiene que ver con la obtención de recompensas) es muy limitada y pobre, ya que les es difícil acumular recuerdos positivos vinculados a experiencias emocionales adaptativas (Kashdan et al., 2006; citado en Caletti et al., 2022). Todos estos ingredientes consolidan una sensación generalizada de insatisfacción con la vida (Ossman et al., 2006). Es más, todos los trastornos de ansiedad se asocian con el afecto negativo (AN), pero al TAS también se le asocia con bajos niveles de afecto positivo (AP) (Brown, 2007; Watson et al., 1988; citados en Kashdan et al., 2013) y con la creencia de que las experiencias positivas son poco probables que ocurran (Gilboa-Schechtman et al., 2000; citado en Kashdan et al., 2013). El aumento del AP, que es el “núcleo conceptual de la extraversión” (Hermes et al., 2011; Lucas y Baird, 2004; citados en Sewart et al., 2019), que produce “saborear” experiencias sociales positivas, mejora la sintomatología del TAS (Sewart et al., 2019).

Neurobiológicamente, el TAS implica sistemas que controlan la respuesta al miedo en la corteza prefrontal y temporal, en conexión con el hipocampo y la amígdala (Ponce-Alencastro et al., 2021). La mente humana ha evolucionado para la supervivencia, es decir, a mayor anticipación y evitación del peligro mayores probabilidades habrán de sobrevivir, favoreciendo la continuación de la especie. Esta cualidad mental se extiende a los peligros o amenazas sociales que pueden llevar al sufrimiento de ser excluido de un grupo, en cuyo caso una respuesta de ansiedad social puntual sería adaptativa (Alves et al., 2023). La amígdala ha sido muy estudiada en el TAS por su papel en el aprendizaje y en la memoria del miedo (Adolphs, 1999; LeDoux, 1998; citado en Burklund et al., 2017), y representa un sistema primitivo que detecta amenazas para proteger a la persona de cualquier daño. En respuesta a estímulos sociales estresantes la amígdala aumenta su actividad (Burklund et al., 2017) y su conectividad con las regiones prefrontales (Freitas-Ferrari et al., 2010; citado en Sandman et al., 2020). El grado de esta hiperreactividad de la amígdala, implicada en la fisiopatología del TAS (Davies et al., 2017; citado en Sandman et al., 2020), se corresponde con la gravedad de los síntomas (Goldin et al., 2009; citado en Sandman et al., 2020).

Estudios epidemiológicos señalan que el TAS es un trastorno de curso crónico si no es tratado a tiempo (Ponce-Alencastro et al., 2021), y se asocia con características sociodemográficas concretas: edad más joven, soltería, nivel educativo más bajo y menores ingresos familiares (Stein et al., 2017). Comienza en la adolescencia, a la edad media de 15 años (Bados, 2017), y las mujeres son más susceptibles de padecerlo que los hombres (Ledley y Heimberg, 2006; citado en Azadeh et al., 2015) ya que socialmente se percibe el rol masculino como dominante y el rol femenino como más introvertido y tímido (Ponce-Alencastro et al., 2021). El TAS es el 4º trastorno psicológico más común dentro de los trastornos de ansiedad y es el más diagnosticado después del TDM, el abuso de alcohol y las fobias específicas; con una tasa de prevalenciaen 12 meses y a lo largo de la vida estimadas en el 8% y el 13%, respectivamente (Kessler et al., 2012; Ruscio et al., 2008; citados en Burklund et al. 2017). En EEUU la tasa de prevalencia en 12 meses seria del 6,8% (Kessler et al., 2005; citado en Swee et al., 2021) y del 2,4% a nivel mundial (Stein et al., 2017; citado en Swee et al., 2021). Los datos epidemiológicos europeos han coincidido en gran medida con los datos estadounidenses, destacando la elevada prevalencia, comorbilidad y morbilidad del TAS (Stein et al., 2017).

Hay diferentes modelos teóricos cognitivo-conductuales que explican la etiología del TAS (p.ej., Clark y Wells, 1995; Leary y Kowalski, 1995; Rapee y Heimberg, 1997; citados en Luterek et al., 2003). El TAS podría ser un trastorno multifactorial que se desarrolla por una compleja interacción entre el gen y el entorno (Nagata, 2015; citado en Caletti et al., 2022). Los rasgos temperamentales que favorecen la aparición (en la infancia o en la adolescencia) de un síndrome de inhibición conductual y del miedo a la evaluación negativa de otros, también pueden ser factores predisponentes (Rose y Tadi, 2021; citado en Caletti et al., 2022), que si se acompañan de fobias sociales posteriores puede provocar una desesperanza crónica que aísla socialmente e incapacita funcionalmente a la persona (Rebok & Marchant, 2019; citado en Ponce-Alencastro et al., 2021). Según Elizondo (2016), en cambio, existen 4 factores etiológicos del TAS: temperamentales, ambientales (es decir, las experiencias vitales negativas), genéticos y neuroquímicos; y otros autores (Hudson y Rapee, 2000; Crozier y Alden, 2005; Hindo y González-Prendes, 2011) también señalaron 4 factores implicados en el origen del TAS: genéticos, familiares, ambientales y de desarrollo (Morales et al., 2011). Rapee y Heimberg (1997) afirmaron que los mecanismos principales que subyacen en la etiología del TAS son una interacción entre factores biológicos y ambientales, aunque también opera la educación recibida de los padres y su modelado: si estos dan mucha importancia a las opiniones de los demás y promueven la exposición limitada a las situaciones sociales, aumentaran las conductas evitativas de los hijos y el riesgo de recibir la crítica temida de otros (Rapee y Heimberg, 1997). Según el modelo teórico de la etiología del TAS de Rapee y Heimberg (1997), cuando el individuo se enfrenta a una situación social temida desvía recursos atencionales hacia una representación mental de sí mismo (como si alguien del público o un observador le estuviera mirando) que está distorsionada o basada en interpretaciones negativas sobre (1) las señales internas (es decir, la atención autofocalizada o hipervigilancia de síntomas físicos, como atribuir el significado “me voy a desmayar” a sentir los latidos del corazón), (2) las señales externas (es decir, el sesgo atencional orientado a detectar la amenaza social percibida o la evaluación negativa de los demás, como atribuir el significado “le estoy aburriendo” a los estímulos ambiguos que expresa algún oyente) y (3) la recuperación selectiva de información negativa (es decir, recuerdo de experiencias sociales negativas) de la memoria a largo plazo. Esta representación mental la compara con las expectativas que los demás pueden tener sobre su actuación en esa situación social concreta (Luterek et al., 2003), que suelen ser unos estándares tan estrictos (Alden y Wallace, 1991; Wallace y Alden, 1997; citados en Luterek et al., 2003) que hace improbable poderlos alcanzar, provocando el incremento de la ansiedad y el miedo a la evaluación negativa (Luterek et al., 2003). Por tanto, como la atención se divide entre las señales internas/externas de evaluación y las demandas de actuación en la interacción social, aumenta la probabilidad de tener un comportamiento social ineficaz (es decir, habrá déficits en el rendimiento conductual) que podrá traer consecuencias sociales negativas (Luterek et al., 2003). Una posible evaluación negativa de la audiencia será sobreestimada y aumentaran los síntomas ansiosos (conductuales, cognitivos y fisiológicos), que a su vez retroalimentaran las representaciones mentales (de sí mismo y de su actuación), aumentando la hipervigilancia hacia las señales negativas de los demás y disparándose aún más los síntomas del TAS. Al no poder soportar tal presión se producirá la evitación de la situación social temida (escape o huida) y eso mantendrá el TAS, al perder la oportunidad de poder experimentar las pruebas que podrían poner en evidencia los pensamientos negativos (Luterek et al., 2003). A partir de ahí, antes y después del acontecimiento social, la mente seleccionará imágenes negativas de sí mismo en la situación (fracasos pasados) y otras predicciones de bajo rendimiento y rechazo. Es decir, se creará un círculo vicioso de evitación-ansiedad que se autoperpetúa y del que es muy difícil salir (Asher et al., 2021).

Cada experiencia social ansiógena se procesará con mucho detalle, codificándose fuertemente en la memoria, impidiendo que la persona pueda desconfirmar sus creencias desadaptativas (Clark y Wells, 1995). Sin embargo, los aspectos metacognitivos son más importantes que los cognitivos a la hora de explicar el TAS y, por este motivo, el tratamiento no debería centrarse en modificar las creencias cognitivas disfuncionales sino las creencias metacognitivas y la atención autofocalizada (Bados, 2017). Por otro lado, realizar conductas de evitación o de seguridad (como p.ej., beber alcohol, llevar gafas oscuras, agarrar fuertemente los objetos, mantener rígido el cuerpo o “congelarse”, hablar poco…) frente a las situaciones sociales previene la ansiedad a corto plazo, pero mantienen la sintomatología del TAS a largo plazo (Clark y Wells, 1995; Hofmann, 2007; Rapee y Heimberg, 1997; citados en Norton et al., 2015), ya que la persona atribuye la no ocurrencia de lo que teme a las conductas defensivas mencionadas, y nunca a méritos propios (Bados, 2017).

El TAS presenta una elevada comorbilidad con otras psicopatologías (veáse el Anexo 1) como el Trastorno Depresivo Mayor (TDM) y los trastornos por uso de sustancias (Wolitzky y LeBeau, 2023). Estudios longitudinales demuestran que la fobia social predice y precede la aparición de la depresión (Stein et al. 2001; Bittner et al. 2004; citado en Ruscio et al., 2008; Beesdo et al., 2007; citado en Tillfors et al., 2015), y del consumo de sustancias como el alcohol o la adicción a drogas (Zimmermann et al. 2003; citado en Ruscio et al., 2008), como consecuencia del autoconcepto negativo (sentimientos de inferioridad), del déficit de emociones positivas (AP), de la carencia de apoyo social, etc. El TAS, al igual que en los trastornos del estado de ánimo como la depresión, también presenta un déficit del AP (Ruscio et al., 2008). Una persona con grado severo de TAS, con algún trastorno comórbido asociado, está limitada en el desarrollo de todo su potencial y eso le pone en riesgo de sufrir una tristeza profunda (Antony y Swinson, 2017), que puede acabar en un suicidio consumado en el peor de los casos (Bados, 2017; Babalola & Ogunyemi, 2019). Otros problemas de salud pública asociados al TAS serían el desempleo, el aislamiento y la soledad (Botella, Baños y Perpiñá, 2003; citado en Morales et al., 2011). El TAS también es comórbido con los siguientes trastornos mentales (véase el Anexo 1): el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), la Anorexia Nerviosa, la Esquizofrenia, el Trastorno de Pánico (cuya sintomatología produce un elevado nivel de malestar físico y cognitivo, pero no es peligrosa para la vida), la rumiación y otras formas diferentes de trastornos de ansiedad.

Stein et al. (2017) afirma que el TAS también puede ser comórbido con los Trastornos del Control de Impulsos y lo relaciona con la agresividad. Según Bados (2017), algunas personas con fobia social experimentan ira intensa si perciben que los demás les evaluan negativamente o esperan de ellos el desempeño de alguna actividad potencialmente ansiógena. Sin embargo, a veces reprimen o suprimen la expresión emocional de enfado o irritabilidad para disminuir el riesgo temido a ser evaluados negativamente (de forma real o percibida). Es decir, les cuesta confiaren los demás por temor al rechazo y necesitan pruebas “infinitas” de lo contrario para disminuir sus mecanismos de defensa (Bados, 2017). En este sentido, otro de los rasgos asociados al TAS sería el perfeccionismo asociado a otorgarle mucha importancia a la impresión causada en los demás, que hace que al fóbico social le preocupe excesivamente cometer errores por su temor a sentirse rechazado (Antony y Swinson, 2017). Por este motivo, asumirá criterios tan estrictos y tan desproporcionadamente elevados que acabaran interfiriendo con el desempeño (p.ej., preparar excesivamente una tarea, dedicándole horas y horas, o bien postergarla o ser demasiado crítico con el resultado de la misma (Antony y Swinson, 2017).

Las investigaciones han demostrado la eficacia de dos tipos de tratamientos para el TAS, que pueden combinarse: el farmacológico y la psicoterapia de enfoques cognitivo-conductuales (Yadegari et al., 2014). Los fármacos de primera línea para el TAS, que también se utilizan como antidepresivos, son los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) (Caletti et al., 2022), y en caso de que se necesite adyuvancia se pueden usar benzodiacepinas como el alprazolam y el clonazepam (Elizondo, 2016). Como la ansiedad y la depresión están ligados a procesos cerebrales parecidos, ambos tipos de tratamiento son útiles tanto para el TAS como para la depresión (Antony y Swinson, 2017). Entre los tratamientos no farmacológicos, la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) está considerada como el tratamiento de primera línea por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2013; citado en Caletti et al., 2022) para el TAS (Noureen et al., 2023), ya que sus principales programas terapéuticos han demostrado ser eficaces en investigaciones controladas (Heimberg, 2002; Cuijpers et al., 2016; Evans et al., 2021; citados en Caletti et al., 2022). Aunque los fármacos parecen ser algo más eficaces que las intervenciones de la TCC a corto plazo (Fedoroff y Taylor, 2001; citado en Rodebaugh et al., 2004), la psicoterapia es un tratamiento más eficaz por sus efectos más duraderos a largo plazo (Rodebaugh et al., 2004), convirtiéndose en la mejor opción coste-eficacia.

NOTA:

Este artículo es un extracto de mi TFM, titulado “Revisión literaria sobre la eficacia de la Terapia de Aceptación y Compromiso vs. la Terapia Cognitivo-Conductual en adultos con Fobia Social”. Si quieres leer el texto completo y poder consultar las referencias bibliográficas y los anexos haz click aquí.